自閉症スペクトラムが背景要因のひとつと思われる引きこもり者・児に対する CRAFT�A

「自閉症スペクトラム障害特性を背景にもつ社会的ひきこもりへCRAFTを参考に介入した2事例」
　山本彩（2014）『行動療法研究』Vol.40, 2, 115-125より

※なお、私が読み取れていなかったり、まとめ方が言葉足らずだったりするところは多々あると思うので、興味を持たれた方は是非元論文にあたって下さい。

　　こちらは児童例と成人例の2つが出ていますが、児童例のみ取り上げてみたいと思います。

　　※福祉分野では18歳未満を児童と呼ぶので、その例に従います。（教育分野では小学校6年生以下）

児童プロフィール

幼少期より些細なことへのこだわりや癇癪あり。小学校は小規模で目が行き届いていたよう。中１になって「学校に行く意味がわからない」と登校しぶり。母親は本人中二の4月に来談。

中1の時の様子。

�@月ごとの学校出席頻度

　※図はクリックすると大きくなります。

�A月ごとの自発的相談行動の有無　　無し
�B月ごとの地域支援者との交流の有無　　無し
�C月ごとの暴力の有無　　8月から毎月

背景要因　　ASD特性による

�@行動レパートリーの少なさ
�A情動的予測の困難
�B自発性行動の少なさ
�Cプロンプト依存傾向
�D社会的に適切な行動の般化と維持の困難

○これらにより、学校でのふるまい方がわからず、級友や教師から着目や賞賛を得られない。
○ゲームを取り上げられた時に暴力をふるいゲームを手に入れることを覚えた。
○家族（母）はどう対応したらいいかわからなくなっていた。

やったこと

枠組み

1セッション1回60分、月1回、無料。セッション間に電話で数分相談対応することあり。

連携

母の了解を得たうえで、学校、病院、児童相談所、警察など諸機関と連絡。
必要に応じて支援会議を開いた。

セッション内容

�@母の自尊心や自己効力感の回復。面接スタイルは指示的
�A母への障害特性とかかわり方に対する心理教育

○母のコミュニケーションスキルの向上

・本人に対してポジティブなコミュニケーション
・本人への説明は情に訴えるのではなく、論理的に
・本人に対してプロンプトを出さず動因操作（たぶん動機づけ操作に同じ）をする

�B暴力の減弱（警察への連絡練習など）

中3の4月の途中経過（つまり開始1年後）

暴力は7月から消失。（4月から3か月後）
8月から地域支援者と定期的交流を開始。

学校出席は安定せず。母に「教育を受ける目的がわからない」と言い、また気に入らないことがある時は母に「学校に行ってやらない」と言ったりすることも多かった。（これを筆者は「プロンプト依存」と呼んでいる）

（「本人が行きたい」ではなく、「行かせたいのは親やろ。私が気にいらないことを言ったりしたりすれば「親に対する罰」として行ってやらない」と駆け引きの道具にされてしまっている）

対応

中３の10月に母から本人に、家庭のルールと考えていた以下のことを言語化して伝えた。

「子どもが中学卒業後に就学か就労のどちらにも進まないのなら、親として子どもを家庭に置いておけないと考えている。今、親が何か手伝えることがあれば言ってほしい」

（前半だけでなく、後半があることがめちゃくちゃ大事なんだろうと思います）

結果

中3の12月、本人に就学の意欲が出て相談動機も高まり、1月に本人自ら希望しB相談機関を利用。B相談機関はあらかじめ筆者と母が受け入れを事前にお願いしていた機関。
母は周囲の人から「中学生に進路選択を強いてかわいそう」と言われて動揺することがたびたびあったので、筆者は「思春期の子（ひきこもりの？）を持つ母たちのグループワーク」を作り、想いの表出や共有の場とした。
中３の3月、本人の自発的相談行動が安定、暴力完全消失のため、終結。 

○全22セッション
○支援会議4回
○電話相談7回

フォローアップ

終結後（たぶん高1の3月くらい？）母親と相談機関Bに確認すると、本人は学校は1日も休まず、家庭内暴力も無かった。学校コーディネーター（特別支援教育コーディネーターとは書かれていない）が本人が活躍できる場面を作り、困惑しそうな場面ではフォローしてくれることで積極的に登校するようになっていた。

母の感想

「2年前が嘘のように穏やかな生活です」
「発達障害と診断を聞いた時から専門家が何かしてくれるに違いないと思い、様々な専門機関へ行ったが、セッションを通して本人に対峙するのは専門家ではなく自分だと気づいた」

ーーーーーーーーーー

　やはり山本さんが多くのところと連携したり、母親を支えるためにグループワークを作ったりされています。

　そして、「面接スタイルは指示的」と書かれているのは、ありがちな積極的傾聴のみのスタイルじゃない、ということですね。

　Twitter で紹介した時に「（疲れきっているのにさらに）家族に頑張れと（言うのか）」というツッコミを頂いたのだけど、ひきこもり状態が長くなっていると、ご家族は本当に疲れ切っておられてまともに考えることもできなくなっておられる場合が多いと思うのですね。しかもご家族の外部との交流も絶たれがちで、孤立し孤独感に苛まれることになりがちです。そしてまともに本人に向き合うこともできなくなる。

　しかし、特に自閉症スペクトラムの方について思うのですが（もちろん他の方もですが、特に）、特性を知り対応方法を知ることで、ご家族の自己効力感が上がり、うまくものごとが進み出す場合も結構あるのではないか、と思います。最後の母親の感想にもあるように。

　もちろん、うまくいかない例もあるでしょう。「とりあえず離す」が必要な場合もあるとは思います。私も実際にそう判断し、そう実践したこともあります。

　だから、「自閉症スペクトラムが背景要因のひとつと思われる引きこもり者・児に対する CRAFT�@」でも枠組みのところで山本さんが、1年で結果が出なければ他機関を紹介する、とも書かれているわけで。（しかし、この児童の例では2年間継続しておられますが）

　しかし、途中ではご本人は「プロンプト依存」というか「指示待ち」になってしまっており、また「本人がしたい」「本人がわかりたい」と思うことがわからなくなっておられるよな。これって「自分で判断して、自分で選択して、行動し、自分で責任をとる」をさせてもらえてこなかった場合起こりがちなことで、たぶん小さな頃からそこを意識してやっていると「家を出るか出ないか」という強烈な選択を（もちろん「今、支援するよ」ということを伝えつつですが）迫らなくても済んだだろうな、と思います。

　あと2つほど続きます。

自閉症スペクトラムが背景要因のひとつと思われる引きこもり者・児に対する CRAFT�@

野中他（2019）にある山本・室橋（2014）というのは

「自閉症スペクトラム障害特性が背景にある(または疑われる)社会的ひきこもりへのCRAFTを応用した介入プログラム : プログラムの紹介と実施後30例の後方視的調査」

のことであるが手にはいらなかったので、上記論文で 21/30 改善した、ということも書かれている

「思春期以降の自閉スペクトラム症(ASD)に対するCommunity Reinforcement and Family Training(CRAFT)」

山本彩（2015）『行動療法研究』Vol.41, 3, 193-203

を読んでみた。これは他の例も含めて一般的（？）に CRAFT がどのように行われるか、も書かれている。

kingstone注

※CRAFT では、クライアントというか当事者というか、この論文の場合だと「引きこもり者（児）」のことを「Identified Patient；IP」（認証された患者）と呼ぶ。わかりにくいので、以下「本人」とする。また「周辺、共同体の人々」のことを「Concerned Significant Others ; COS」（心配している重要な他人）と呼び、本来は連携する機関の人々全部も含むが、家族と読み取れる場合が多いので、「家族」場合により「母親」「父親」とする。厳密には違うので注意。

※なお、私が読み取れていなかったり、まとめ方が言葉足らずだったりするところは多々あると思うので、興味を持たれた方は是非元論文にあたって下さい。

なぜCRAFTを応用するのか

�@物質依存では本人が相談に訪れず家族だけが訪れることが多い。引きこもりも。
�A物質依存では家族の世話焼き行動が維持要因になっていることが多い。引きこもりも。
�B物質依存では家族が抑うつ、不安、低い自尊心示す。引きこもりもストレス反応、セルフエスティーム（自尊心）の低下や、セルフ・エフィカシー（自己効力感）の低下を示す。

違い

ASDのある人に対しては、特性に応じた支援が必要。
CRAFT では危機的な状態では介入しないが、ASD のある人では（家庭内暴力など）介入が必要な場合も。

本人支援には必要に応じて以下の役割の人や機関を準備する

�@危機介入は行わず「急がない担当」（山本さんはこれにあたる）
�A自傷他害への介入など危機介入を法律に準じて急いで行う「急ぐ担当」（警察など）
�B矯正施設送致や精神科入院の場合の「リセット担当」（矯正施設や病院など）
※ASD児者は物事が一対一対応であるほうが混乱しないので、別々の人・機関がするのを推奨

構造

基本的には、１か月に１回、1時間のセッションを6か月（最長１年）。加えて支援会議。
有期限であることは、家族の動機づけを保つうえで重要。1年たっても変化が見えない場合は他機関を紹介して終結する。
「急がない担当」はABC分析で機能を分析する。

構成要素

�@家族の動機づけの強化と維持
�A不適応行動の機能分析
�B家庭内暴力の予防
�C家族のコミュニケーション・スキルの改善
�D不適応行動と両立しない行動への正の強化（本人へのと思われる）
�Eマイナスの結果の使用（本人へのレスポンスコスト法のことと思われる）
�F家族自身の生活を豊かにする支援
�G支援を開始するように本人を誘導する

家族のコミュニケーション・スキル改善のために

�@簡潔に
�Aポジティブに
�B具体的な行動に言及する
�C自分の感情に名前をつける　←　（認知行動療法っぽいところってここだけじゃないか？）
�D思いやりのある発言をする
�E部分的に責任を受け入れる（全面的に、でないところが重要と思う）。（本人の）特性から「部分的に」がわかりにくいこともある。
�F支援を申し出る。これがプロンプト依存にならないようにする。

介入例（2010年4月〜2012年3月）　30例（男性 26人　女性 4人）

年齢：14〜44歳
ひきこもり年数：1年以内10人,2〜5年6人,6〜10年9人,11〜15年3人,16〜20年2人
診断名：広汎性発達障害7人（23%）,知的障害1人（3%）,広汎性発達障害疑い5人（17%）,不明17人（57%）
インテーク時暴力や破壊のあった人９人（30%）

結果

自発的に相談行動をとる 10人（33%）
日中活動の所属先（就労支援やデイ）ができていた 8人（27%）
入院中または入院待機 3人（10%）
変化なし 9人（30%）

なお、相談機関を上手に勧める段階のみで自発的に相談機関に行った人 9人（30%）
（逆に言うと、必要な情報が届いていないのでは。このあたり、ごく最近（2020年代）になると変わってきているかも）

kingstoneの感想

山本さんは心理職。しかし「本人支援には必要に応じて以下の役割の人や機関を準備する」の項目のところに書かれているように、各機関と連携を取られている。

連携ということで言えば、相談支援専門員やソーシャルワーカーの出番も考えられるのではないか。もちろんその人たちが「ABC分析」や「機能分析」まで担うのは重荷だけれど、そこの部分は心理職の方にお願いして・・・（となると、本来の CRAFT で無くなってしまうのかな？）

「自閉症スペクトラムが背景要因のひとつと思われる引きこもり者・児に対する CRAFT�A」では別の一例と思われるものを、山本さんが詳しく書いてくださっているのでそれを取り上げる。

「ひきこもり状態にある人の家族を対象とした心理的支援の効果」について

「ひきこもり状態にある人の家族を対象とした心理的支援の効果ーひきこもり状態の改善に影響を及ぼすアプローチに関するシステマティックレビューー」
野中俊介・尾棹万純・嶋田洋徳（2019）『カウンセリング研究』Vol.52, 87-98

を読んで、かついろいろ調べてみました。

※なお、私が読み取れていなかったり、まとめ方が言葉足らずだったりするところは多々あると思うので、興味を持たれた方は是非元論文にあたって下さい。

　筆者は、2016年までの和文・英文の論文を検索して書かれています。この論文自体は2019年に発表されていますが、みなさんの関心、制度など、ここ数年で大きく変わってきているので、新しい情報もいろいろ調べてみました。

2010年に「ひきこもりの評価・支援に関するガイドライン」（斎藤万比古（サイトウカズヒコ）とりまとめ）が出ています。

そこに書かれた定義。

様々な要因の結果として社会的参加（義務教育を含む就学、非常勤職を含む就労、家庭外での交遊など）を回避し、原則的には６ヵ月以上にわたって概ね家庭にとどまり続けている状態（他者と交わらない形での外出をしていてもよい）を指す現象概念である。 　なお、ひきこもりは原則として統合失調症の陽性あるいは陰性症状に基づくひきこもり状態とは一線を画した非精神病性の現象とするが、実際には確定診断がなされる前の統合失調症が含まれている可能性は低くないことに留意すべきである。

そしてガイドラインの P12 から P13 にかけて「参考」の中にこう書かれています。

（一部、kingstoneが箇条書きに改変）

家族がひきこもりの本人に相談や受診を進めるためのアドバイスに関しては、米国で行われている、薬物依存患者を受療につなげるプログラム Community Reinforcement and Family Training（CRAFT）が参考になります。（Smith & Meyers, 2007）。CRAFT では、認知行動療法の理論に基づき次のことを週 1 回 1 セッションで実施します。 　�@家族の動機づけを高める。 　�A問題の行動分析。 　�B家庭内暴力の予防。 　�C家族のコミュニケーションスキルの改善。 　�D望ましき行動を増やす。 　�E望ましくない行動を減らす。 　�F家族自身の生活を豊かにする。 　�G本人に受療を勧める。

　CRAFT という言葉はこれらを調べるまで、私は知りませんでした。

　しかし薬物依存（アルコール依存を含む）への対応としては有名らしいですね。

「家族のためのプログラム『CRAFT』」（「アルコール依存症治療ナビ」より）

　ここに書かれてあることを引用すると、

ＣＲＡＦＴの３つの目的

(1)本人の物質使用が減る
(2)本人が治療につながる
(3)家族の生活の質がよくなる（精神的・身体的・人間関係）

さて、国の施策ですが、こちらにまとめられています。

ひきこもり支援推進事業

そしてどのくらいの方がひきこもっておられるか、と言うとポータルサイトの

「ひきこもりとは」の内閣府の調査から

2016年の調査で　15〜39歳　推計54万1千人

2019年の調査で　40〜60歳　推計61万3千人

　もちろん、調査した年が違うので単純に足していいものではないのですが、3年間により若かった人も対象に入ってくるだろうし、115万人はいると思っていいのじゃないかな。

　これは「人口の1%」という話とも符合します。

　なお、支援センターを利用された方の実数というのも出てくるのですが、それがどんどん増えてきているのですが、2万数千人。

　つまり推計の 2% 程度。

　まだまだ外部との交流なくとじこもっているご本人、ご家族が多いということです。

さて「ひきこもり状態にある人の家族を対象とした心理的支援の効果ーひきこもり状態の改善に影響を及ぼすアプローチに関するシステマティックレビューー」では、筆者が2016年までの論文を検索し、全部で2698本の論文を集め、重複を外し

1.掲載誌が査読ある学会誌または商業誌
2.対象者がひきこもり者の家族
3.心理的支援を行った研究
4.ひきこもり者の社会参加または来談行動の有無が家族支援の前後で記述されている
5.日本語または英語で記述された研究

という基準で選んだところ10本の論文が選ばれた、と。（10/2698 !!）

　なお、この論文でも他の論文でも「改善」の基準は

「本人の来談行動」
「本人の社会参加」
の2点のうち1点があれば改善としています。　

　論文中、Table 1で論文の特徴が書かれています。

　それをkingstoneが無茶苦茶シンプルにしたものがこちらになります。

　なお、アプローチの列に「CRAFT」と書いてあるものは、この「ひきこもり・・・」論文では「認知行動療法」と書いてあったのですが、その元論文を見てみると全部 CRAFT と書いてあったので、CRAFT にしました。

※図はクリックすると大きくなります。

　見て頂くとわかるように、2013年以降は CRAFT ばかり。セルフヘルプグループも1つありますが、そちらは改善無し。と言うか、CRAFT だとセルフヘルプグループも利用したりするわけですし・・・

　というわけで、ここに書かれている論文を追って行きました。

　ふ〜〜、それは明日以降で。

認知行動療法は総合格闘技だ

　最近「認知行動療法」という言葉をよく見かけます。

　しかし、昨年、医療機関の研修（たくさんの動画視聴）も受けたのですが、積極的傾聴に、必要な時に医療情報をわかりやすく提示する、という感じで、何か本で読んだイメージと違う・・・

　ちなみに読んだ本は

『ケアする人も楽になる マインドフルネス & スキーマ療法』BOOK1 とBOOK2 伊藤絵美著

とか、これはまだ一部しか読んでいませんが

世界一隅々まで書いた認知行動療法・認知再構成法の本 - 伊藤 絵美

とか。

で、一度、歴史を調べてみよう、とこんなものを作ってみました。

※図はクリックすると大きくなります。

　この図、よく聞く「ACT(アクセプタンス&コミットメントセラピー）は関係フレーム理論を背景としている」というのとは時代が逆になっていますが・・・

　参考にしたのは

はじめてまなぶ行動療法 - 三田村 仰

認知行動療法の歴史的背景 「こころのドア 船橋」のサイト

認知行動療法の歴史 「心理オフィス K」 のサイト

　などです。

　しかしやっぱり腑に落ちない・・・

　そして、「認知行動療法の歴史」の中の一文「ロジャースらの自己理論の系譜としてのアウェアネス練習やエンカウンターのエクササイズと酷似するが」の部分を読めば、私の感じたことも間違いではなさそうだ・・・

　で、ある方が

「認知行動療法は総合格闘技である」

とおっしゃり、めっちゃ腑に落ちました。

つまり、ボクシングや柔術や空手etc. に当たるものが、

ABA であったり、認知療法であったり、来談者中心療法（の態度？）であったり、瞑想であったりすると。

なお、国立研究開発法人 国立精神・神経医療研究センター 認知行動療法センター のサイトの

「認知行動療法とは」

を読んで、何をするかを私なりにまとめてみると

自動思考と呼ばれる、気持ちが大きく動揺したりつらくなったりする時に、患者の頭に浮かんでいた考えに目を向けて、それがどの程度、現実と食い違っているかを検証し、思考のバランスをとっていく。面接だけでなくホームワークを重視。 　　�@患者を１人の人間として理解し、その人の悩みや問題点、強みや長所を洗い出し、治療 　　　　　方針を立て、患者と共有し、力を合わせて面接を進めていく 　　�A行動技法を使って生活リズムをつける 　　　　　1)日常的に行う決まった活動 　　　　　2)優先的に行う必要のある活動 　　　　　3)楽しめる活動ややりがいのある活動。優先順位をつけて（行動活性化） 　　�B自動思考の認知の偏りを修正 　　�C治療終結に進む 　　※　1人でやったり、サポートグループを利用したりと多くのバリエーションがある

というようなことになると思いました。

しかし伊藤絵美さんのご本を読んでいると、上記の「自動思考」とか「認知の偏り」と書かれているような内容も、「今、ここ」の自分を助けるために身につけたもので、「まるっきりの悪いもの」というわけでなく、それも尊重しつつ、新しい枠を作っていく、というふうに読み取れました。

　まあ、総合格闘技だから、いろいろなタイプの方がおられる、と考えればいいのかな、と思います。

　ということをご理解頂き、次からの CRAFT を自閉症が要因と思われる引きこもりの方に適用していくエントリーをお読み下さい。

タッチセンサースイッチのLEDライト（YAZAWA 調光式LEDクリップライト 白 電球色 Y07CFL05L01WH）

※画像はクリックすると大きくなります。

　私の母は高齢で、筋力も握力測定不能の状態で、少し固いスイッチでは押すことができません。

　握る、回すも、ペットボトルの蓋をゆるゆるにしておいてあげて開けしめできるような状態です。

　枕元に懐中電灯を置いていたのですが、最近のしっかりしたスイッチでは押すことができません。

　でこれを買って来ました。

YAZAWA 調光式LEDクリップライト 白 電球色 Y07CFL05L01WH

　このクリップにもなる台座の電源スイッチマークのあたりを触るだけで点灯します。

　１日使ってみて、母の感想も上々でした。