「知的障害・自閉症の強度行動障害への支援の到達点」『発達障害研究』Vol.46, 1

『発達障害研究』Vol.46, 1 は発達障害学会第58回大会（昨年）のまとめ。

　でも「到達点」というよりも、結局同じ意味ではあるのだけど「現時点の状況」と言ったほうがいいかも。（到達点ってなんか山を登ったぞ！極地まで到達したぞ！って感じしない？）

読書メモ（抜書きなので、興味を持たれたかたは本文にあたってね）

１．はじめに
村中智彦・神尾陽子

教育・福祉・医療それぞれの機関内、また機関を超えた連携協力は鍵になる

　まったくその通り。

　しかし「連携」については思うところがいろいろある。

　「連携」は各機関が責任を持ち、責任を果たしてから、そこで補えないことを「連携」するんじゃない？

　私が今までに体験したひどい支援会議。

・各事業所が子どもの悪口だけ
・各事業所がこのお子さんはこんなに素晴らしいと褒めるのに終始
・各事業所（学校含め）自分のところではこうだ、と言い放し

　いずれも、私、あるいは私の事業所だけが「こういう所で困っていましたが、こう対応したら、こううまくいくようになりました」を動画つきで報告した。別に困っていることを報告してもいいけど、じゃあ自分のところはどうするか、を考えなきゃ。（もちろんいい支援会議もあったよ）

学齢期に見られる「教える一学ぶ」教授関係や指導を柱とする学校教育の場では、対象者の行動障害の多くが問題視され改善すべき指導対象として扱われやすい。 　一方で、卒後の成人期における通所・入所施設の場では、例えば生活介護と言った事業目的によって行動障害による拒否要求を自己決定と解釈し、前向きな支援から回避することも可能である。

　いや、これ、学齢期だってできるはず。

　たまたま、今日、目にしたサイトの記事。

　2024年10月3日にアップされてます。

「【相談募集中】自席に紐で縛られた児童……大学で学んだこととかけ離れた現場に心を痛めています」（みんなの教育技術）

・椅子と机に固定し長く丈夫な紐で机と椅子ごと縛る（教室のドアは鍵がついてたぶん閉まってる）
・嫌いな野菜を無理やり口に入れる

　学級は4人の教師。

　こころを痛めているのはこの新人さんだけらしい（まあ心の中はわからないのだけど）

　私が赴任した 1996年の知的障害養護学校を思い出して、めちゃくちゃデジャブです（紐で縛る、は無かったけど）

　これって「まずこういうのが授業だ。お前らちゃんと授業を受けろ」みたいな、教師側の思い込みありきだよね。子どもを中心に考えていない。

　でまた、虐待防止法では学校は除外されているので、いいの、いいの、とでも言うんだろうか？

「また福祉事業所なら拒否要求を前向きに・・・」

　と書かれていますが、それを裏切るような事件は昔から今も続いています

　2010年に起こったのはこんなのがありましたが、その後も連綿と続いていますよね。

入所児童に体罰や性的虐待　大阪府、２施設に指導

　これも「たぶん、何も知らない短大生」が実習に行き、変だ、と思って教授に話したところから発覚してるのね。

　中にいるとマヒしてしまう。

　う〜〜ん。

　おっとっと、記事から離れてしまった。

２．行動問題を示す重度知的障害 ASD 時への特別支援学校のチーム支援
宮田賢吾

・A児の行動問題やこだわりから、特定教師による個別支援や１日の大半を個室で過ごすことが多かった」
・活動参加をうながすと大声や他害で拒否
・登校場面では、スクールバス下車後に続く座り込み

という中で標的行動を

・登校場面で望ましく期待される歩行

として、あれこれやられ最終的には

・歩行を立つ、歩くに分けた身体ガイドや歩行時の教師の称賛により、教室への歩行が高まり、座り込みや脱衣が軽減した
・福祉事業所との支援会議でも、担任の報告により自施設でも取り組みたいとの申し出があった

というところまで持って行かれているのですが・・・

　あれこれとしては

・チームを組む（特定教師にしない）
・個別の指導計画への明記
・課題分析
・言語称賛の積極的利用
・一貫した指導（指導計画への明記と支援前の短時間の打ち合わせによる）

とかなのですが・・・

　私、宮田先生は、もう実情に応じて悩みまくって標的行動を決めたのじゃないかなあ・・・と推測します。結局教師からのA児への称賛を引き出すにはこれしか無かったというか・・・

　本当の標的行動は「そっちじゃない」とよくお分かりになってはったのじゃないかなあ・・・

　私なら、そのお子さんが「歩いて来たくなる学校」「参加したくなる授業」を作るための、何か標的行動を考えたいけれど。

　なお、これも私にとってデジャブ案件です。

３．福岡市の強度行動障がい者支援事業と相談支援を通して
池田顕吾

　福岡市の強度行動障害者への対応は「障がい者地域生活・行動支援センターか〜む」での実践など進んでいると、私は認識しています。

　池田さんは相談支援の立場からの発信。

　なお、事例対象者ご本人に支援研修事業の２回目の協力者になって頂き、支援者が被研修者となる研修もされている。これはすごく良いことですね。私は TEACCH の 2デイや 5デイの研修を思い出しました。やはり、ASD の方ご本人にトレーナーになって頂き、支援者がトレーニーになるのは、良い OJT に次いで良いものだと思います。

　で、結局この方は

・行動支援センターとそこから通所する生活介護事業所に絞った取り組み
・コミュニケーションボードを用いた本人の自発的発信に対応する支援形態

などで

・他害を中心に行動問題が低減し
・行動支援センター運営法人の自主事業である移行型ホームへ

というところまでいったのだけど、地域移行をしようとしたら

・受け皿が無い

という状態だそうです。

４．地域における教育・福祉・医療連携の提案ー佐賀CBネットワークー医療の立場から
會田千重

海外では類似の Challenging Behavior という概念があり、その定義は「本人や他の人の身体的安全が深刻な危険にさらされるような強度、頻度、または持続時間のある文化的に異常な行動、もしくは通常の地域の施設の利用を制限されたり、利用できなくなってしまうような行動」である。

　この佐賀CBネットワークの CB とは Challenging Behavior の CB だって。

　このネットワークができたのは2018年。

　参加者は2020年度〜2022年度で累計 416名。

・発達障害者支援センター 2
・療育支援センター
・障害福祉課
・自閉症協会
・特別支援学校 4
・普通小学校 1
・保育園 2
・福祉事業所 19

が参加して、研修会・事例検討会を行っている。で、この活動が「佐賀県強度行動障害支援者サポート事業」に引き継がれ、また強度行動障害者支援者養成研修（基礎・実践）の上位研修として「強度行動障害支援者フォローアップ研修」が開始されている。

　このフォローアップ研修は

教育から6名・福祉事業所から7名（成人4名・児童3名・医療機関から3名の研修生が、講義・グループワーク・事例検討を行い。内容としては氷山モデルに応用行動分析（機能的アセスメント）の講義も取り入れたものになっている

というのは「ママ」なんだけど、どこかに「 ）」が抜けてるような・・・たぶん「成人4名、児童3名をそれぞれ担当する福祉事業所支援者7名」ということだと思うのだけど、ご本人さんたちだとすると、すごく興味深いけれど、それはないか・・・

　16人が定期的に集まって、事例検討するというのは良い取り組みだろうな。

肥前精神医療センターが事務局を務めている「強度行動障害医療学会」が 2020年10月から研究会として発足し、2023年4月に学会となった

とのことです。

　なお、Challenging Behavior を含めて問題行動と呼ばれるものについて、これらは問題提起行動と呼ぶほうがいい、という門眞一郎先生の主張が、私にはしっくりきます。（ただし、相手の方が問題行動という言葉を使っていれば、特に訂正せず私も問題行動という言葉を使って話をするけどね）

５．討論
井上雅彦

宮田報告について

身体的ガイダンスを用いた実践が、直接指導にかかわらない教師にどのように理解されたかという点については、指導の社会的妥当性という側面から検討することが望まれる

池田・會田報告について

支援方針や支援の進捗状況の確認だけでなく、共通の行動記録とその記録に基づく本人の「支援マニュアルの共有」が有用なツールとして機能していたことが報告された。在学中からの持続的な情報共有のツールや共通言語としての行動記録の活用は重要である。こうした連携活動に関しては、それをコーディネートし、動かしていくシステムをどの機関が担うのかという課題が残される。

　しかし・・・どう手間暇かけずに簡単に記録がとれるか、だな。井上先生はアプリを開発されてる。

　また私はエピソード記録を好むけれど、TEACCH にしろ ABA にしろ専門家から「この記録では何もわかりません」と言われたことがある。（で、そんな中、鈴木伸吾さんは「困ってるんだよね。じゃあ一緒に考えよう」と言って下さった）

　う〜〜ん。

神尾陽子

どのような支援でも大事なことは、進捗や事後での評価であることを指摘しておきたい。取組みの結果、当該生徒の学校、家庭、その他地域での生活にどのような変化が生じたか、ほかの自傷等の望ましくない行動は減ったのかという変化を評価することで、初めてその取組みの成否を議論することが可能となる。

「こうやりました。やってみました」だけじゃダメってことだよね。

　ご本人、周囲の暮らしがどう変わったか、そこが大事。

「障害のある人とともに創る共生社会」村木厚子講演

　現在（2024年10月5日・6日）発達障害学会第59回大会が開かれていますが、『発達障害研究』Vol.46, 1 は第58回大会のまとめ。

　巻頭は村木厚子さんの「障害のある人とともに創る共生社会」。

　やっぱり大阪地検に半年近く勾留されながら、無罪を勝ち取って出獄（獄ではないのかな？）されてきただけあって、なんか迫力ある。

郵便不正・厚生労働省元局長事件（村木事件）

　もちろん現場から見れば、「いや、そこは、理想的にはいってないよ」と言いたくなるところはあるけれど、ある意味公務員（官僚）の鏡みたいなところがあるかな。

　読書メモ

　いろいろな職場を見に行って印象に残っているのが Nikon。

　性能の良い顕微鏡は障害者が作り、普通性能のは一般社員（いわゆる定型発達ってことだろうね）が作っていた。障害者はこだわりが強く、最高レベルまで持っていけるから。

　（これは ASD の方だろうな）

　海外から車イスを輸入する会社の社長さんの話。

「僕はアメリカで障害者（頚椎を痛め半身不随）になって良かった。大手術を受け目覚めた時、担当医から『あなたはあなたの夢を変えなくてもいい。しかし夢を実現するプロセスは変わりますよ』と言われた。日本に戻ってきたら『早くあなたの障害を受け入れましょう。障害があってもできる仕事を考えましょう』と医師に言われた」

　厚生労働省から内閣府に異動になり、「障害者権利条約」を日本が批准する前に国内法を見直すことになった。

　権利条約の「私たちのことを私達抜きで決めるな」に基づき、当事者にも委員会に参加してもらった。そこでそれまでの「障害者基本法」にあった「・・を以って障害者の福祉の増進を図る」と書かれている件に関して、当事者からこの言葉を全部無くしてほしいという希望が述べられた。

「障害者は福祉の世話になって生きていくという印象を人に植え付けるのではないか。障害者が、この社会をともに支える仲間であることを忘れられてしまう。だから思い切ってこの言葉を全部無くしたい」

　なるほど。で村木さんは、このことを全省庁に伝えます。最初は皆が驚いたものの、現在の

「障害の有無によって別け隔てられることなく、相互に人格と個性を尊重し合いながら共生する社会を実現する」

という文言に変わったんだって。

　あと、グループホームの外部評価にも当事者の意見を入れたとのこと。その中には

・GHを選べるようにしてほしい
（あんまり選べないよな）

・支援者ときちんと会話したい
（そもそも、知的重度で ASD の方とのコミュニケーション手段を確立できてるだろうか？）

・何を必要としているかを本人によく聞いてほしい
（同上）

・誰でも気軽に集える食堂や居酒屋を作り障害のある人もない人も楽しみながら交流をしたい
（コーヒーや軽食なら、マクドナルドやサイゼリヤが頭に浮かぶけれど、居酒屋だとどこがあるんだろう・・・また実はそういうのがあるのはかなり都市化されたところだろうし、人口の少ない地方だったらどう実現できるのかな。古い情報だけど、秋田県藤里町ではひきこもり対策としてだけど、本格的就労前の中間の場として、社会福祉協議会が「こみっと」というお食事処をやってはる。今検索したら今もやってはる）

　なお、すごいことに、たぶん勾留中に検事さんからこんなことを逆に聞いてはる。普通は検事さんが質問して、被勾留者が答えさせられると思うのだが。

「僕たちは、正月前は忙しい。刑務所・拘置所で過ごしたい人は逆算して秋に万引きや無銭飲食をするのだ」

　でそのことが頭にあり、村木さんに対して支払われた国家賠償金を元に、社会福祉法人南高愛隣会元理事長 田島良昭氏のアドバイスもあり「累犯障害者」支援の「共生社会を創る愛の基金」を作られている。

　最後に反省（？）として

「私は37年間役所にいて、公務員として何ができるのか、◯◯省として何を指摘すべきかとよく考えてきたつもりであった。しかし、皆で何を実現するかを最初に考えて、そのなかでどこを役所が担えるのか、役所が担えないところを誰に担ってもらうのかと考えればよかったと反省している」

　そやなあ・・・

　しかし、例えば相談支援事業所時代に特に感じたけれど、役場の下請け業者みたいにかんがえている公務員さんもいはったなあ・・・

『精神疾患をもつ人を、病院でない所で支援するときにまず読む本 ー ”横綱級"困難ケースにしないための技と型』

精神疾患をもつ人を、病院でない所で支援するときにまず読む本 "横綱級"困難ケースにしないための技と型 - 小瀬古 伸幸

　筆者は、現在訪問看護の管理者をしておられる。

　経歴が面白くて、勉強が嫌いで中卒でバイト生活。しかし友達の高校生活が楽しそうでうらやましくて定時制高校へ。在学中に勧められて精神科病院に就職。高校卒業後に准看護師、その後正看護師、そして・・・という流れ。

　まえがきで、まずサブタイトルに「"横綱級"困難ケース」という文言を使ったことについての説明があります。立場によって、支援者やご家族にとってはすぐにピンとくるかもしれないけれど、ご本人にとってはすごくバカにされたように感じるのではないか。

　しかし、筆者の小瀬古さんは、かつてはどうしていいか悩んだこともあったけれど、現在は「横綱級」と感じるケースはなくなっていると。

　これ、自閉スペクトラム症の方で「強度行動障害（状態）」と名づけられている言葉にも通じると思います。結局周囲がそう感じているとしても、実はほとんどの場合、適切な対応をしていけばほとんど問題がなくなってくる（まあ、ただし、ほんの少しの例ではなかなかたいへんな人も残るとは思いますが）。

　第1章の目次と内容を少しだけ引用してみたいと思います。

第1章　地域というのは、病院とココが違います

１．バターンで理解できたなら

◯１年半の暗中模索
◯パターンが見えるようになると、疲労が少なくなる

２．見えない精神症状を見る方法

◯当事者にとっての三大困り事とは

（数字は私）
1)お金のやりくり
2)毎日の食事
3)人間関係（友人や恋人、職場の人など）

（最後のは、きっと「家族」も入る場合が多いだろうな。いずれも「精神症状」そのものではない。）

◯生活や行動で精神症状を可視化する

３．セルフケア能力が上がるように支援するということ

◯本人が結果に関与すべきだということ

（ここ、面白い（？おめめどうフェローとして、たいへん面白い、ということです）ので引用します）

支援していく際に「自己選択」「自己決定」までの支援はよく行われているのですが、その先にある「自己責任」までを考えて行われている支援は少ないと感じています。「自己責任」というのは「自己関与」と言い換えてもいいかと思うのですが、要するに、何かを選び実行したら、その結果にも自分がちゃんと関与しているという感覚を持てるようにすることです。

（おめめどうで言う「自己責任」と同じで後に書かれていることは「（その選択・行動によって生じた）葛藤を（支援者が）取り上げない」という言い方に通じるかな。

　こうも言われています）

自己責任が生じる経験を奪うことは何の解決にもならない

◯本人が主体となった行動を普段から支援する

４．主体性なくして地域生活は組み立てられない

◯権利と責任を本人に返していくこと

◯本人がいない場で本人のことを決めない

（後ろに書かれた例で相談支援事業所からの要請で支援会議に参加した例もいくつかあるのですが、「本人抜きでやりたい」と要請された時はきっぱり断ってはります）

５．私たちのあるべき姿

◯「精神科訪問看護は"管理"と"傾聴"」という誤解

◯４つのポイントを意識しながら聞き、利用者と共有する

1)本人の「希望」は何か

2)調子が悪くなる「キーワード」「キーパターン」は何か

3)「いい感じの自分」とはどのような自分なのか

4)「元気を失いそうな注意サイン」「引き金」は何か

◯目指すところは「自分の専門家は自分」

　私は訪問看護をするわけではないですが、その後に続くケースも含めて、おおいに参考になりました。

あるアメリカの地域の制度（？）

　現在、パラプロフェッショナルとして働いておられ方に、学校事情をお聞きした話は書きました。

あるアメリカの小学校

　あと、そのあたりの周辺事情。

まず「自閉スペクトラム症には ABA」というのはその地域では常識となっていて、プロバイダー（サービス提供事業者）はたくさんある。

診断があれば（？）無料でサービスが受けられる。セラピストが家庭訪問してくれてやってくれる。

ここまで読んで「素晴らしい」と思われる方もおられると思いますが、たまたまその方がセラピーの現場を見た（なんか、セラピストが訪問する時には家族が誰かいないといけない、という規定があるとのこと。この方の場合、シッターとして家族の代わりができるとのこと）２例についてお話してくださいました。

　2例とも、日本で ABA の訓練を受けた方なら「そらないわ」と思うのじゃないかな、と私は思いました。

　1例は青年に対して「年齢不相応」

　2例目は児童に対してひたすら遊んでいた（ラポールをつけようとしているように見えた、とのこと）。もちろん、この方がわからない部分でいろいろインフォーマルなアセスメントをしたり、指示に対してどう反応するかを見ていた可能性もありますが。

 これは ABA というより、私の TEACCH 的な取り組みになりますが

特別支援学級に赴任してまずやったこと（人間関係を作るとかじゃなく？）

　まあ、「現場の質」の問題は、アメリカでも日本でも同じような問題はあるのかもしれない。

　あと、児童発達支援とか放課後等デイサービスとかについて。

　児童発達支援（就学前のお子さんが通う）みたいなものが校内にあるとか。

　放課後等デイサービス的なものは、あることはあるが通っている子はほとんどいない。

　（これは人口密度とかの関連もあるのかも）

　成人の福祉については、よくわからない。

　日本の移動支援（行動援護）的なことを「シッター」という枠組みでやっている。

　私、お会いする前に福祉制度について予習しておこうと思って論文を探したのですが、探しようも悪いのか、「理念」みたいなことについて書かれた論文はヒットしても、「制度」についてはほとんどヒットしませんでした。教育なら「アメリカ教育省」があるけれど、福祉分野だと日本の厚生労働省みたいな役割をするところがどこかわからない・・・

　もちろん州ごと、自治体（カウンティ）ごとに大きな違いがあるのだとは思いますが。

　お話をうかがっている限りでもそこを「親の会」「キリスト教団体」が何とかしようとしているように受け取れました。

　私が検索した中でかすってるか、というものは

2002年（もう20年以上前だからずいぶん変わっているかも）

アメリカ・ミネソタ州の障害者福祉　–知的障害領域を中心に

　くらいで、この中にケアマネジャーの重要性の話が出てくるのですが、私が話をうかがった方は、ケアマネジャーという言葉を聞いたことが無いとおっしゃってました。

　ケアマネジャーというのは、日本で言えば相談支援専門員にあたると思います。

　また、就労についてのものはいくつかありましたが、この記事が文化の違いなどの解説ともあいまって面白かったです。

アメリカと日本の障害者雇用や就労支援政策の違い（2021.01.24）FUKUSHI.tv NEWS

　また１年後（？）にお会いする約束をし、その時までに、福祉のこととかも調べておいて下さるそうなので、楽しみです。

大学と事業所の連携 & 先輩のやってること

　畿央大学に在学証明書を取りに来ました。

　実のところ、昨日体調最悪で、運転できるかどうか心配でしたが、ずーーっとしかめっ面しながら脳みそはあまり働かせずたどり着くことができました。

　食堂の地下売店に行くと、社会福祉法人「萌」さんの精神障害の方の事業所さんが販売してはりました。

　このおにぎりセットが200円。純粋にコスパ良し。

開店日は　水・木曜　11：30〜14：40　です。

　目的はあっという間に終わり、その後、ゼミの先輩の坂口友良さん（ @YHBeGAbz6pDIj7R ）とお話することができました。

　御年、75歳。73歳で畿央大学大学院大久保ゼミを修了した、いろいろな意味での大先輩です。

　現在、知的障害者向けの事業所を経営（他にもいろんなことをやってはる）してはります。

　なお、おめめどうの「コミュメモR」をご紹介し、私から差し上げたのもあったかな？

　そしたら「これはええ。役に立つ」と購入され、事業所でも使いーの、保護者にも「これええよ」と渡されたりもしているよし。

　現在は、不登校のお子さん、引きこもりの成人の80-50問題などにも対処しようと、いろいろやられてるとのこと。

　例えば Twitter で

2月12日

「野外活動場に縄文かまど出来ました」 療育キヤンプも兼ねているので縄文生活の台所を作っています!実践縄文生活者の本を見て古代台所を参考に作ってみました!薪置場や鍋置き場も石畳にしてみました!それらしき雰囲気になつてきましたが、まだ竪穴式住居がまだです。屋根材の藁はストックしてあります

とか、

2月16日

「野外活動セラピー農場に土の山盛り」 児発放課後デイから不登校、フリースクール用野外活動場の整地工事をしています。山やトンネルなど作ろうとトラック5台分の土がドサリ! 広大な広さですが筋トレを兼ねてスコップ一丁で仕上げて行きます。今日も元気に力こぶ💪

とかつぶやいてはります。

　もう、息も絶え絶えな私と違い、なんかいっぱいいろんなことをやってはりました。