私の関わりのある法人
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※このブログに書いていることは、私の関わりある法人の意見ではなく、
 あくまでも、私個人の意見です。

2016年01月06日

中田亨 (「調べる」論 木村俊介著より)






「調べる」論 木村俊介著

中田亨 ヒューマンエラー研究者

第22回 どうすればヒューマンエラーを防げるか?
中田 亨 氏 (独立行政法人産業技術総合研究所 セキュアシステム研究部門セキュアサービス研究グループ 博士(工学)/主任研究員)


「東大の博士課程に在籍していた時、機械工学に興味を持ってロボットを作ってたら、機械って誤作動ばかりするんですね」

 そうか、そういうもんなんや。
 で卒業後、独立行政法人産業技術総合研究所に就職してからヒューマンエラーの研究をしてはる。

「企業との共同プロジェクトでは、私はマニュアルの変更案などを伝えます。でも真の改革はその後の『いや、そうじゃない』といった実務者と管理者の間での変更案の擦り合わせで生まれる。私の役目って、ミスについての知識を供給しながら現場と管理のコミュニケーションを増やし、企業が自ら改善や改革を進めていくための触媒になることなんですよ」

 これ、めっちゃわかる!!
 今、私は相談支援の仕事を、後に続く人たちがやりやすいように、現場でマニュアル化していこうとしてるんだけど、そうなると私は現場代表で、代表や事務担当者が管理的立場(もっと上には厚生労働省になるんだけど、さすがにそこには少し質問する程度)となり、もう侃々諤々とやらないと、できないのよね。

 誰かが触媒の立場になってくれたら、めちゃやりやすくなるよね。

「私は自著ではそんなミスの特色をふまえ、異常を視覚的に目立たせる工夫、見やすい書類の配置(ミスが多発する現場の注意事項は読みにくく、読まれない傾向がある)、『仕事の終り際はホッとしてミスが増えるので声をかけあおう』など豆知識的なコツに位たるまで、図や写真で類例を多く見せて対策を伝えることにしました」

 もう、これもブンブンうなづきます。

 例えば私もこんな工夫をしてたり、

「計画案・計画・モニタリングの用紙の色の工夫(相談支援)」

 現在は、仕事の進捗状況のチェックリストを、それぞれ違う色のクリップボードで管理しています。またファイルの色にもこだわっています。

 でも、みなさんにはなぜそんなに私がこだわるかわからず、「同じ色の安い物でなぜダメなんですか?」と問われたりするんだけど、相談支援の仕事の全体を見えているのが私しかいないし、説明するのにめちゃストレスがかかったりします。結局自腹で揃えることも・・・(説明する時間がもったいないから。仕事はどんどんやってきて、処理できなくなっちゃいますから。で、そうやって環境を整えて初めてみなさんにも「ああ、こういう理由か」とわかり、また後に続く人たちにも仕事がしやすくなるのよね)

 しかし、このヒューマンエラーを無くす研究というのはとてもむつかしい、と書かれています。なぜなら、みんな外に出したくない話だから。また論文にすれば「いったい、どこの実例か、ちゃんと出せ」みたいな話になり、守秘義務に反してしまう。そのために中田さんは一般書の形で発表することにした、と。

 それがこの本。



「 『事務ミス』をナメるな!」

 これもわかるなあ・・・なぜ学校での「威嚇と暴力」について報告が少なく、対策が立てられなかったのか、という話にもつながるな。

 あと「推進側」と「規制側」が「専門知識がある」という仕方のない面があるのだけど、一体になってしまう、という問題もある。近いところでは「原子力村」にしてもそうだし、学校も近いところがあったよな。

「で、ミスというのは、もう存在するものだという前提を置いて研究をすることにしました。定常的に、人間というものは揺らいでいるものである、と。しかし、もしもミスをしたとしても、本当に大変なことになってしまう前に、引き戻すところがあればいいんじゃないか、と考えたら問題が整理されたような気がしたんですよ。」

 私は「ミスや失敗はするもんだ。リカバリーが大事」という言い方をしています。
 まあこれは私のADHD的な特性から、他の人以上にミスや失敗が多いから、そういう考え方に至った、という側面が大きいのですが・・・

 なお、計測のプロの方は「誤差」という言葉を使わないとか。「不確かさ」と言うそう。例えば「この物差しでは1mm以下の詳しいことはわかりません」とかいう言い方になると。

 なるほど「誤り」ではなく「それ以上は正確に測れない」ということなんだ。

 そして「揺らぎ」でもある。

 で、それが「致命的」にならず、「まっ、いっかあ」で進んでいける範囲ならいい、ということになるのかな。

 なお、消えた年金の問題では、職員がちゃんと仕事をしていなかった、という話ではなく、大事なものだから早くからデータ化が図られ、そのために大金をかけて今から見ればとんでもなく遺物感あふれるようなマシンやソフトで作ったので、必然的に起こった面がある、と。

 なるほどな。

 ほんと大規模システムって、構築すのも大変だけど、将来にわたって変化に対応するのもめちゃたいへんだもんなあ・・・

posted by kingstone at 23:15| Comment(0) | TrackBack(0) | 本・記事・番組など | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

1月6日(水曜日) 世づかずめでたきものなれ(徒然草)



 おはようございます。

 天気予報は曇りです。
 最高気温は12℃。
 昨日の天気を見てみると、やっぱり最高気温は12℃。
 きのうと同じなんや。

 昨年の元旦から1週間の最高気温を見てみると

1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日
5℃  6℃  8℃  11℃ 12℃ 12℃ 9℃

 今年は(6日・7日は予想)

1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 
12℃ 13℃ 14℃ 16℃ 12℃ 12℃ 11℃

5日・6日は同じくらいだけど、後は今年が高いなあ。7℃も高い日がある。



原文『徒然草』全巻より

・ 第二十三段

 衰へたる末の世とはいへど、猶九重の神さびたる有樣こそ、世づかずめでたきものなれ。

 露臺(ろだい)、朝餉(あさがれい)、何殿(でん)、何門などは、いみじとも聞ゆべし。怪しの所にもありぬべき小蔀(こじとみ)、小板敷、高遣戸なども、めでたくこそ聞ゆれ。「陣に夜の設けせよ」といふこそいみじけれ。夜の御殿(おとゞ)のをば、「掻燈(かいともし)疾(と)うよ」などいふ、まためでたし。上卿(しゃうけい)の、陣にて事行へる樣は更なり、諸司の下人どもの、したり顔になれたるもをかし。さばかり寒き終夜(よもすがら)、此處彼處に睡(ねぶ)り居たるこそをかしけれ。「内侍所の御鈴の音は、めでたく優なるものなり」とぞ、徳大寺の太政大臣は仰せられける。



 第二十二段は「昔は良かった」という話で、第二十三段は「末世の世の中だけど、末世っぽくなくていいものもあるよね」という話やな。

 そう、悪いことばかりじゃないよね。


よ−づ・く 【世付く】
   @世間一般と同じようすである。世間並みである。
   A世慣れる。世間の事に通じる。
   B物心がつく。男女の情愛を解する。
   C世俗に染まる。俗っぽくなる。 

posted by kingstone at 05:04| Comment(0) | TrackBack(0) | よしなしごと | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2016年01月05日のつぶやき


























































posted by kingstone at 00:01| Comment(0) | TrackBack(0) | よしなしごと | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする